QFP - ENCÉFAL

Questionnaire Fonctionnel de Poids

Afin de nous aider à à vous aider, il est utile d’apprendre à vous comprendre.

Votre praticien ENCÉFAL vous a demandé de remplir le Questionnaire Fonctionnel de Poids. Ce questionnaire vise à comprendre le fonctionnement de votre organisme en lien avec votre poids.

REMPLISSEZ LE FORMULAIRE CI-DESSOUS

Indiquez vos coordonnées (nom, prénom, e-mail) et l’e-mail du professionnel qui vous a demandé de remplir le questionnaire.

RÉPONDEZ AU QUESTIONNAIRE.

Il comporte 5 pages. Certaines questions peuvent êtres répétées sur plusieurs pages. Merci d’y répondre à chaque fois.

Vous recevrez le tableau de vos réponses directement dans votre messagerie, ainsi que votre professionnel.

Lors de votre prochain RDV, vous pourrez ainsi bénéficier de conseils totalement personnalisés et sur mesure.

PS : Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse. Soyez juste vous-même.

QFP - Questionnaire Fonctionnel de Poids

Le QFP vous présente plusieurs séries d'affirmations. Pour chacune, veuillez indiquer dans quelle mesure vous êtes d'accord en sélectionnant la réponse qui vous correspond le mieux. Certaines questions sont posées à plusieurs reprises, merci d'y répondre à chaque fois.

Nom *

Prénom *

Votre e-mail *

E-mail de votre praticien *

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Page 1

J'ai du mal à démarrer le matin*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai du mal à me motiver*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai du mal à faire de nouveaux projets*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai l'impression de fonctionner au ralenti*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Mon sommeil est agité, non reposant, insatisfaisant*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je me sens fatigué(e) physiquement et moralement*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai des difficultés de concentration, de mémoire*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je me sens déprimé(e) ou je souffre moralement*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je ressens moins de désirs, de plaisir à faire les choses*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je ressens une baisse d'appétit sexuel*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je me sens irritable*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je me sens agressif(ve)*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je me sens impatient(e)*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je suis intolérant(e) à la frustration*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je me stresse facilement*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai tendance à me réveiller la nuit et ruminer*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai des difficultés pour m'endormir*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je me sens d'humeur changeante*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je suis attiré(e) par le sucré ou le chocolat en fin d'après-midi*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je me sens dépendant(e) d'activité répétitive ?(tabac, alcool, grignotage, sport intensif, achats compulsifs)*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

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Page 2

Dans votre famille : Quelqu'un a-t-il eu un infarctus du myocarde et/ou un accident vasculaire cérébral*

Oui

Non

Si OUI, l'incident a-t-il eu lieu avant 55 ans pour les hommes, avant 65 ans pour les femmes*

Oui

Non

Dans votre famille : Quelqu'un a-t-il du cholesterol*

Oui

Non

Dans votre famille : Quelqu'un a-t-il de l'hypertension artérielle*

Oui

Non

Dans votre famille : Quelqu'un a-t-il du diabète*

Oui

Non

Dans votre famille : Quelqu'un est -il en surpoids ou dans l'obésité*

Oui

Non

Avez-vous eu un infarctus du myocarde et/ou un accident vasculaire cérébral*

Oui

Non

Avez-vous eu une phlébite, ou une embolie pulmonaire*

Oui

Non

Etes vous traité(e) pour de l'artérite*

Oui

Non

Etes vous traité pour du cholestérol ou des triglycérides élevés*

Oui

Non

Etes vous traité(e) pour de la tension artérielle*

Oui

Non

Etes vous traité(e) pour du diabète et / ou avez-vous eu un diabète gestationnel*

Oui

Non

Est-ce que vous fumez :*

Non

Entre 1 et 10 cigarette /jour ou une cigarette électronique

Plus de 10 cigarettes /jour

Rajoutez-vous systématiquement du sel dans votre assiette*

Oui

Non

Est-ce que vous ronflez la nuit quotidiennement (ronflements après repas copieux ou alcoolisés exclus)*

Oui

Non

Est-ce que vous faites des apnées du sommeil ou êtes vous appareillé pour des apnées du sommeil*

Oui

Non

Avez-vous un IMC {IMC = Poids / (Taille en cm x Taille en cm)}*

IMC inf à 25

IMC entre 25 et 30

IMC sup à 30

Votre surpoids est-il plutôt réparti autour de l'abdomen :*

Oui

Non

Quand vous arrêtez l'activité physique avez-vous tendanceà prendre facilement du poids*

Oui

Non

Faites vous régulièrement de l'activité physique :*

Moins d'une fois par semaine

Entre 30 min et 2h30 par semaine

2h30 par semaine ou plus

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Page 3

J'ai souvent fait des régimes amaigrissants*

Oui

Non

Je fais plus de 10h de sport par semaine et / ou (pour les femmes) je viens d'accoucher,de finir d'allaiter*

Oui

Non

Je suis fatigué(e) physiquement et moralement*

Oui

Non

J'ai la peau sèche*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je perds mes cheveux ; ils sont ternes, cassants et / ou mes ongles sont cassants et se dédoublent*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai les jambes lourdes et ou des varices*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai les extrémités froides (pieds, mains)*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai des troubles avant les règles(seins tendus, douleurs, fatigue, déprime)*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai des problèmes de mémoire et de concentration*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je suis sujet(tte) aux infections(ORL, pulmonaires, urinaires, digestives, génitales, ...)*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je suis plus pâle que d'habitude, et/ou je perds mes cheveux*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai les paupières qui sautent, j'ai des crampes, des fourmillementsdans les mains ou dans les pieds*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je fais de la spasmophilie, ou de la tétanie*

Oui

Non

Je suis souvent stressé(e)*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je rajoute systématiquement du sel dans mon assiette*

Jamais

Parfois

Souvent

Je fais de l'oedème et/ou de la rétention d'eau*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai des tendinites et me blesse facilement quand je fais du sport*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je m'expose au soleil et/ ou j'habite dans une région très ensoleillée*

Oui

Non

J'ai de l'ostéopénie ou de l'ostéoporose*

Oui

Non

J'ai souvent tendance à avoir froid*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

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Page 4

J'ai des brûlures d'estomac et ou des reflux acides*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai fait un ulcère ou j'ai été traité(e) pour Helicobacter Pylori*

Non

Oui

Après avoir mangé, je ressens de la fatigue,des lourdeurs, l'envie de dormir*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai des nausées ou je me sens écœuré(e), ou j'ai mauvaise haleine,ou j'ai la langue chargée, au lever*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai souvent des migraines*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai une digestion lente, en particulier avec le gras,l'alcool, des selles molles, collantes*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai des douleurs abdominales ou un inconfort abdominal*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je suis constipé(e)*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai des diarrhées ou je présente des alternances diarrhée/constipation*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai des ballonnements juste après manger*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai des ballonnements en fin de journée*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je ne tolère pas certains aliments et/ou je suis allergiqueà certains aliments*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je suis sujet(te) à l'eczema , l'asthme, l'urticaire*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je suis sujet(te) aux gastro-entérites*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai régulièrement des mycoses (champignons), au niveaudigestif, cutané, génital*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai régulièrement de l'herpès (labial, génital...)*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Je suis sujet(te) aux infections Orl, pulmonaires, urinaires*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai des démangeaisons anales*

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

J'ai une maladie inflammatoire du tube digestif(RCH, Crohn, maladie coeliaque)*

Non

Oui

J'ai une maladie de système (polyarthrite rhumatoïde,spondylarthrite, thyroidite, psoriasis...) et / ou fibromyalgie*

Non

Oui

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Formulaire envoyé

Votre questionnaire a bien été validé. Vérifiez votre boite mail pour avoir votre compte-rendu. Votre praticien vous présentera une analyse plus détaillée. A bientôt !

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