Questionnaire Fonctionnel de Poids
Afin de nous aider à à vous aider, il est utile d’apprendre à vous comprendre.
Votre praticien ENCÉFAL vous a demandé de remplir le Questionnaire Fonctionnel de Poids. Ce questionnaire vise à comprendre le fonctionnement de votre organisme en lien avec votre poids.
REMPLISSEZ LE FORMULAIRE CI-DESSOUS
Indiquez vos coordonnées (nom, prénom, e-mail) et l’e-mail du professionnel qui vous a demandé de remplir le questionnaire.
RÉPONDEZ AU QUESTIONNAIRE.
Il comporte 5 pages. Certaines questions peuvent êtres répétées sur plusieurs pages. Merci d’y répondre à chaque fois.
Vous recevrez le tableau de vos réponses directement dans votre messagerie, ainsi que votre professionnel.
Lors de votre prochain RDV, vous pourrez ainsi bénéficier de conseils totalement personnalisés et sur mesure.
PS : Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse. Soyez juste vous-même.
En acceptant de répondre au questionnaire, vous consentez à ce que vos données personnelles soient recueillies et traitées, selon les modalités indiquées dans les mentions légales, ci-dessous.
Mentions légales :
Les informations recueillies dans le questionnaire sont enregistrées dans un fichier informatisé.
Les données marquées par un astérisque dans le questionnaire doivent obligatoirement être fournies.
Les données collectées seront communiquées aux destinataires suivants :
- Praticien ENCÉFAL mentionné dans l’adresse mail “praticien”
- Centre de Ressources pour la Cognition qui collecte les données
- Elisabeth Grimaud, directrice scientifique, responsable de la collecte des données et de son étude dans le cadre d’un projet de recherche
- Les données anonymisées pourront faire l’objet d’un programme de recherche être transmises au Laboratoire Interdisciplinaire en Neurosciences, Physiologie et Psychologie : Apprentissages, Activités Physiques et Santé de l’Université Paris Nanterre (https://linp2.parisnanterre.fr)
Elles ne seront en aucun cas transmises à d’autres entités que celles mentionnées ci-dessus.
Dans le cas d’utilisation des données dans le cadre d’un projet de recherche, le responsable de l’étude s’engage à mener cette recherche selon les dispositions éthiques et déontologiques, à protéger l’intégrité physique, psychologique et sociale des personnes tout au long de la recherche et à assurer la confidentialité des informations recueillies. Il s’engage également à fournir aux participants tout le soutien permettant d’atténuer les effets négatifs pouvant découler de la participation à cette recherche.
Liberté du participant : le consentement pour poursuivre la recherche peut être retiré à tout moment sans donner de raison et sans encourir aucune responsabilité ni conséquence.
Information du participant : le participant a la possibilité d’obtenir des informations supplémentaires concernant cette étude auprès de l’investigateur principal, et ce dans les limites des contraintes du plan de recherche.
Confidentialité des informations : toutes les informations concernant les participants seront conservées de façon anonyme et confidentielle. Le traitement informatique n’est pas nominatif, il n’entre pas de ce fait dans la loi Informatique et Liberté (le droit d’accès et de rectification n’est pas recevable).
Nos travaux de recherches n’ayant qu’un caractère psychologique, ils n’entrent pas de ce fait dans la loi Huriet-Sérusclat concernant la protection des personnes dans la recherche bio-médicale. La transmission des informations concernant le participant pour l’expertise ou pour la publication scientifique sera elle aussi anonyme.
Déontologie et éthique : le promoteur et l’investigateur principal s’engagent à préserver absolument la confidentialité et le secret professionnel pour toutes les informations concernant le participant (titre I, articles 1,3,5 et 6 et titre II, articles3, 9 et 20 du code de déontologie des psychologues, France).
Lien d’intérêt : Le promoteur et l’investigateur principal déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cette étude.
Toutes les questions relatives à cette étude peuvent être adressées à l’adresse électronique suivante: dr.elisabethgrimaud@gmail.com
Les données sont conservées pendant une durée de 5 ans.
Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données.
Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données ; Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données ; Vous pouvez également exercer votre droit à la portabilité de vos données
Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter : contact@encefal.com
Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.