QRFS - ENCÉFAL

Questionnaire de Ressources Fonctionnelles de Santé

Afin de vous aider à préserver vos ressources de santé, il est utile d’apprendre à les connaître.

Votre praticien vous a demandé de remplir le Questionnaire de Ressources Fonctionnelles de Santé. Ce questionnaire vise à comprendre le fonctionnement de votre équilibre vital actuel afin de vous aider à maintenir ou restaurer vos capacités de santé.

REMPLISSEZ LE FORMULAIRE CI-DESSOUS

Indiquez vos coordonnées (nom, prénom, e-mail) et l’e-mail du professionnel qui vous a demandé de remplir le questionnaire.

RÉPONDEZ AU QUESTIONNAIRE.

Il comporte 5 pages. Certaines questions peuvent êtres répétées sur plusieurs pages. Merci d’y répondre à chaque fois.

Vous recevrez le tableau de vos réponses directement dans votre messagerie, ainsi que votre professionnel.

Lors de votre prochain RDV, vous pourrez ainsi bénéficier de conseils totalement personnalisés et sur mesure.

PS : Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse. Soyez juste vous-même !

QRFS - Questionnaire de Ressources Fonctionnelles de Santé

Le QRFS vous présente plusieurs séries d'affirmations. Pour chacune, veuillez indiquer dans quelle mesure vous êtes d'accord en sélectionnant la réponse qui vous correspond le mieux. Certaines questions sont posées à plusieurs reprises, merci d'y répondre à chaque fois.

Nom *

Prénom *

Votre e-mail *

E-mail de votre praticien *

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Page 0

Je me sens fatigué(e) le matin*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai des difficultés à me motiver*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai des difficultés de concentration, de mémoire*

Jamais

Parfois

Souvent

Mon sommeil est agité, non reposant, insatisfaisant*

Jamais

Parfois

Souvent

Je présente un syndrome des jambes sans repos*

Jamais

Parfois

Souvent

Je me sens déprimé(e) ou j'ai envie de rien*

Jamais

Parfois

Souvent

Je ressens moins de désir, moins de plaisir*

Jamais

Parfois

Souvent

Je me sens irritable, parfois agressif(ve)*

Jamais

Parfois

Souvent

Je me sens impatient(e), intolérant(e) à la frustration*

Jamais

Parfois

Souvent

Je me sens facilement stressé(e)*

Jamais

Parfois

Souvent

Je suis attiré(e) par le sucré ou le chocolat en fin d'après-midi*

Jamais

Parfois

Souvent

Je me sens dépendant(e) d'activité répétitive (tabac, alcool, grignotage, sport intensif, achats compulsifs)*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai des difficultés pour m'endormir*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai des fringales, des compulsions*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai tendance à me réveiller la nuit et ruminer*

Jamais

Parfois

Souvent

Je ressens une fatigue au niveau physique et psychique*

Jamais

Parfois

Souvent

Je suis plus pâle que d'habitude, et/ou je perds mes cheveux*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai les paupières qui sautent, j'ai des crampes, des fourmillements dans les doigts, contractures de la mâchoire*

Jamais

Parfois

Souvent

Je fais de la spasmophilie ou de la tétanie*

Oui

Non

Je prends un traitement pour l'anxiété ou pour le sommeil ou pour la dépression*

Jamais

Parfois

Souvent

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Page 1

Je ressens des douleurs au niveau du dos, du cou*

Jamais

Parfois

Souvent

Je souffre des articulations (épaules, coudes, poignets, mains, hanches, genoux, chevilles, pieds)*

Jamais

Parfois

Souvent

Quand je fais du sport, je me blesse facilement*

Jamais

Parfois

Souvent

Je fais de l'arthrose*

Oui

Non

Je fais de l'ostéoporose*

Oui

Non

J'ai une maladie rhumatismale (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, goutte ...)*

Oui

Non

Je prends des antalgiques ou des anti-inflammatoires*

Jamais

Parfois

Souvent

Je présente ou j'ai été opéré(e) de cataracte et/ou DMLA et/ou yeux secs*

Oui

Non

J'ai des signes cutanés apparus avec l'âge (rides, tâches brunes, tâches rubis ...)*

Oui

Non

J'ai des infections au niveau ORL (nez, gorge, oreilles ...)*

Jamais

Parfois

Souvent

Je fais des infections broncho-pulmonaires*

Jamais

Parfois

Souvent

Je fais des infections urinaires*

Jamais

Parfois

Souvent

Je fais de l'herpès (boutons de fièvre, herpès génital)*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai fait un zona (au niveau intercostal, autour de l'oeil, ...)*

Oui

Non

J'ai fait une mononucléose infectieuse qui m'a fatigué(e)*

Oui

Non

J'ai une infection à staphylocoque (furoncle, panaris, ORL ...)*

Oui

Non

Je fais de l'urticaire ou de l'eczéma*

Jamais

Parfois

Souvent

Je fais des rhinites allergiques ou des crises d'asthme*

Jamais

Parfois

Souvent

Je prends un traitement contre l'allergie*

Jamais

Parfois

Souvent

Je fume*

Non

1 à 10 cigarettes/jour

10 à 20 cigarettes/jour

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Page 2

J'ai la peau sèche ou j'utilise des crèmes hydratantes pour ma peau*

oui

Non

Je fais de l'eczéma ou je fais du psoriasis*

Oui

Non

Je perds mes cheveux, ils sont ternes, cassants*

Jamais

Parfois

Souvent

Mes ongles sont cassants, ils se dédoublent*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai les jambes lourdes, des troubles veineux*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai les extrémités froides ou j'ai des fourmillements aux extrémités*

Jamais

Parfois

Souvent

Pour les femmes : J'ai des troubles avant les règles (seins tendus, douleurs, fatigue, déprime) / Pour les hommes : Lorsque vous restez longtemps debout, avez-vous des oedèmes autour des chevilles ?*

Jamais

Parfois

Souvent

Je suis vulnérable aux infections (ORL, pulmonaires, urinaires, digestives, génitales, ...)*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai des problèmes avec ma mémoire, de concentration*

Jamais

Parfois

Souvent

Je suis anxieux(e) ou je suis déprimé(e)*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai souvent fait des régimes*

Oui

Non

J'ai les yeux clairs*

Oui

Non

Je consomme régulièrement des sodas*

Oui

Non

Je rajoute du sel dans mon assiette*

Jamais

Parfois

Souvent

Je fais de l'oedème et/ou de la rétention d'eau*

Jamais

Parfois

Souvent

Je fais des tendinites*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai régulièrement des crampes*

Oui

Non

Je me blesse quand je fais du sport (contractures, élongations, claquages)*

Jamais

Parfois

Souvent

Je fais des crises de goutte, de colique néphrétique et/ou j'ai des calculs rénaux*

Oui

Non

Je prends un traitement pour l'hypertension*

Oui

Non

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Page 3

J'ai des ballonnements juste après manger*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai fait un ulcère ou j'ai été traité(e) pour Helicobacter Pylori*

Oui

Non

Je ressens des brûlures d'estomac ou j'ai des reflux acides*

Jamais

Parfois

Souvent

Après avoir mangé, je ressens de la fatigue, des lourdeurs, l'envie de dormir*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai des nausées ou je me sens écoeuré(e) ou j'ai mauvaise haleine ou j'ai la langue chargée*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai des migraines*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai une digestion lente, en particulier avec le gras, l'alcool*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai des selles molles, plutôt collantes*

Jamais

Parfois

Souvent

Je présente des douleurs abdominales ou un inconfort abdominal*

Jamais

Parfois

Souvent

Je suis constipé(e)*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai des diarrhées ou je présente des alternances diarrhée/constipation*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai des ballonnements importants en fin de journée*

Jamais

Parfois

Souvent

Je ne tolère pas certains aliments*

Jamais

Parfois

Souvent

Je suis allergique à certains aliments*

Jamais

Parfois

Souvent

Je fais des gastro-entérites*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai des problèmes de mycoses (champignons), au niveau digestif, cutané, génital*

Jamais

Parfois

Souvent

Je ressens des démangeaisons anales ou je me fais traiter pour des parasites*

Jamais

Parfois

Souvent

J'ai une maladie inflammatoire du tube digestif (RCH, Crohn, maladie coeliaque)*

Oui

Non

Je prends des médicaments pour mes problèmes digestifs*

Oui

Non

Je prends des antibiotiques ou des anti-inflammatoires*

Jamais

Parfois

Souvent

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Page 4

Dans ma famille (parents, grands-parents, frère(s), soeur(s) : Quelqu'un a eu un infarctus et/ou un accident vasculaire cérébral*

Oui

Non

Si oui, l'incident a-t-il eu lieu avant 55 ans pour les hommes / 65 ans pour les femmes*

Oui

Non

N'est pas concerné(e)

Dans ma famille (parents, grands-parents, frère(s), soeur(s) : Quelqu'un est ou était traité pour le cholestérol ou les triglycérides*

Oui

Non

Dans ma famille (parents, grands-parents, frère(s), soeur(s) : Quelqu'un est ou était traité pour de l'hypertension*

Oui

Non

Dans ma famille (parents, grands-parents, frère(s), soeur(s) : Quelqu'un est ou était traité pour le diabète*

Oui

Non

Dans ma famille (parents, grands-parents, frère(s), soeur(s) : Quelqu'un est ou était en surpoids ou obèse*

Oui

Non

Vous-même : Avez-vous eu un infarctus et/ou un accident vasculaire cérébral*

Oui

Non

Vous-même : Avez-vous eu un épisode de phlébite ou une embolie pulmonaire*

Oui

Non

Vous-même : Etes-vous traité(e) pour de l'artérite*

Oui

Non

Vous-même : Etes-vous traité pour le cholestérol ou les triglycérides*

Oui

Non

Vous-même : Etes-vous traité(e) pour la tension*

Oui

Non

Vous-même : Etes-vous traité(e) pour le diabète*

Oui

Non

Vous-même : Avez-vous eu un diabète gestationnel (pendant la grossesse)*

Oui

Non

Est-ce que vous fumez*

Non

Entre 1 et 10 cigarettes/jour ou des cigarettes électroniques

Plus de 10 cigarettes/jour

Êtes-vous en surpoids ?*

Oui

Non

Avez-vous un taux de triglycérides élevé ?*

Oui

Non

Votre poids est-il réparti autour de l'abdomen ?*

Oui

Non

Quand vous arrêtez une activité physique, avez-vous tendance à prendre facilement quelques kilos*

Oui

Non

Mangez-vous régulièrement des sucres rapides (sucreries, viennoiseries, sodas ...)*

Oui

Non

Faites-vous régulièrement de l'activité physique*

Moins d'une fois par semaine

Moins de 2h30 par semaine

Plus de 2h30 par semaine

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Formulaire envoyé

Votre questionnaire a bien été validé. Vérifiez votre boite mail pour avoir votre compte-rendu. Votre praticien vous présentera une analyse plus détaillée. A bientôt !

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